Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD) − opis przypadków

Patofizjologia

U ludzi i zwierząt ubytek przegrody międzyprzedsionkowej bardzo rzadko daje objawy kliniczne, ponieważ w warunkach fizjologicznych między lewym a prawym przedsionkiem panuje minimalna różnica ciśnień, ok. 15 mmHg. Ze względu na gradient ciśnienia panującego w prawym przedsionku (ok. 0-5 mmHg) i w lewym przedsionku (ok. 20 mmHg) obecny jest jednak lewo-prawy przeciek krwi przez otwór w obrębie przegrody międzyprzedsionkowej. Zazwyczaj przepływ krwi utlenowanej i odtlenowanej przez ubytek ma charakter nierestrykcyjny (swobodny) i jest zgodny z gradientem ciśnień międzyprzedsionkowych.

Czasem, jeżeli ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej jest dość duży, może dochodzić do przeciążenia objętościowo-ciśnieniowego prawego przedsionka, a w konsekwencji prawej komory, co skutkuje zwiększoną ilością krwi docierającej tętnicą płucną do płuc. Obecność zbyt dużej ilości krwi przepływającej przez miąższ płuc może prowadzić do zmian naczyniowych w obrębie naczyń płucnych, prowadząc do zwiększonego oporu w ich wnętrzu. Skutkiem zbyt dużego oporu będzie trudność w dotarciu krwi do płuc, prowadząca do rozwoju nadciśnienia płucnego typu tętniczego (PAH), nazywanego też nadciśnieniem płucnym przedwłośniczkowym (prekapilarnym). Charakteryzuje się ono prawidłowym ciśnieniem w tętnicy płucnej i prawidłową objętością wyrzutową serca, przy obecności echokardiograficznych objawów nadciśnienia płucnego, m.in. niedomykalność zastawki trójdzielnej powyżej gradientu ciśnienia 31,4 mmHg (4).

Dodatkowo, nieleczony ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej może doprowadzić do powiększenia prawego przedsionka i prawej komory, przerostu ciśnieniowego prawej komory oraz zatorów zlokalizowanych w prawym sercu. Wraz z powiększaniem się prawego przedsionka może dochodzić też do przedsionkowych zaburzeń rytmu, jest to związane z lokalizacją w obrębie ściany prawego przedsionka węzła zatokowego-przedsionkowego (SA) i przedsionkowo-komorowego (AV).
Ciekawym zjawiskiem jest „otwieranie się” foramen ovale, co jest obserwowane np. w chorobach przebiegających ze zwiększonym ciśnieniem w obrębie lewego przedsionka, np. u dorosłych psów w chorobie zwyrodnieniowej zastawki dwudzielnej (MVD).

Przypadek I

Pacjentem kliniki była samica sznaucera miniaturowego w wieku 6 lat. Powodem konsultacji kardiologicznej były pojawiające się epizody omdlenia i osłabienia, głównie w okresie gorących dni. Zapis EKG wykonany przez lekarza prowadzącego wskazywał na cechy kardiomegalii. 
Podczas badania klinicznego stwierdzono szmer sercowy, skurczowy, lewostronny koniuszkowy 3/6 i skurczowo-rozkurczowy u podstawy serca 3/6, z okresowym wypadaniem skurczu serca wraz z odpowiadającym mu brakiem fali tętna na tętnicy udowej.

W badaniu echokardiograficznym stwierdzono znaczny ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD), obejmujący większą część przegrody, powodujący powstanie wspólnej jamy jednego przedsionka. Ubytek skutkował mieszaniem się krwi utlenowanej i odtlenowanej. Obserwowano zmiany dysplastyczne w obrębie zastawki trójdzielnej, a także zastawki mitralnej, wraz z obecnością dodatkowej struny ścięgnistej w obrębie lewej komory. Widoczne były znaczna niedomykalność zastawki trójdzielnej i mitralnej, przemieszczenie aorty w stronę prawą w niewielkim stopniu i powiększenie światła prawej komory, prawdopodobnie wtórnie do zwiększonego napływu krwi do prawego przedsionka. Kurczliwość serca utrzymywała się w granicach normy. Zapis EKG towarzyszący badaniu echo odpowiadał blokowi przedsionkowo-komorowemu typu Mobitz II.

Ze względu na przeciążenie objętościowe serca zalecono furosemid w dawce 1 mg/kg m.c. raz dziennie, a celem obniżenia obciążenia następczego serca zaordynowano pimobendan w dawce 0,25 mg/kg m.c. dwa razy dziennie oraz benazepril 0,5 mg/kg m.c.
Obraz ultrasonograficzny wskazywał na ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu otworu pierwotnego (ASDI, częściowy kanał przedsionkowo-komorowy PAVC) ze względu na obecność otworu międzyprzedsionkowego, nieprawidłowości w budowie zastawek, przy jednoczesnym braku ubytku międzykomorowego.