Zaburzenia neurologiczne u koni będące wynikiem urazu – przypadki kliniczne

Anatomia

Odcinek szyjny kręgosłupa u koni składa się z siedmiu kręgów połączonych ze sobą stawami międzykręgowymi. Pierwszym jest kręg szczytowy (łac. atlas), który jest połączony z kłykciami kości potylicznej otaczającymi otwór wielki oraz drugim kręgiem szyjnym (28). Jest on zbudowany z dwóch łuków – dogrzbietowego i dobrzusznego – które łączą się na wysokości wyrostków poprzecznych. Ostatnie zostały przekształcone w skrzydła atlasu, które stanowią większość kręgu. Atlas nie posiada, jak reszta kręgów szyjnych, wyrostków stawowych, lecz dołki stawowe – doczaszkowy i doogonowy. Trzon pierwszego kręgu został ewolucyjnie zredukowany i przyłączony w formie zęba do obrotnika. Drugi kręg szyjny (łac. axis) charakteryzuje kilka punktów kostnienia – zęba, głowy, trzonu i nasady doogonowej, dlatego podczas oceny zdjęć rentgenowskich konia młodszego niż 7 miesięcy, a nawet rok, należy mieć na uwadze to zjawisko (1, 12). U takiego pacjenta płytka wzrostu może być pomylona z pęknięciem zęba obrotnika. Axis charakteryzują większe rozmiary w porównaniu do pozostałych kręgów tego odcinka oraz wyrostek kolczysty przypominający grzebień. W okolicy zęba znajdują się zmodyfikowane wyrostki stawowe, które razem tworzą powierzchnię stawową doczaszkową. Doogonowa powierzchnia stawowa znajduje się u podstawy wyrostka kolczystego kręgu. Kręgi trzeci, czwarty i piąty są podobne do siebie anatomicznie. Wyrostki kolczyste są słabo rozwinięte, wyrostki poprzeczne dzielą się na odnogę doczaszkową i doogonową oraz tworzą wspólnie kanał, przez który biegnie triada składająca się z żyły, tętnicy i nerwu kręgowego. Powierzchnie stawowe są tworzone przez wyrostki stawowe doczaszkowe i doogonowe. Szósty krąg jest krótszy i szerszy od piątego. Wyrostek kolczysty jest także lepiej zaznaczony w porównaniu do wcześniejszych kręgów. Różni go od poprzednich kręgów bardziej złożona budowa wyrostka poprzecznego, co pozwala na jego identyfikację radiologiczną (11, 12). Ostatni kręg szyjny, czyli siódmy, upodobniony jest do kręgów piersiowych – charakteryzują go krótszy trzon od C6 oraz lepiej rozwinięty wyrostek kolczysty niż u wcześniejszych kręgów (4, 7, 16).

Kość gnykowa jest narządem podwieszającym i stabilizującym język oraz krtań. Składa się z trzonu kości gnykowej (łac. basihyoideum), od którego odchodzi wyrostek językowy (łac. processus lingualis) osadzony w podstawie języka. W stronę krtani od trzonu biegną rogi krtaniowe (łac. thyrohyoideum), które przechodzą w część chrzęstną i łączą się w chrząstkę tarczowatą. W górę od trzonu wychodzi róg językowy (łac. ceratohyoideum). Kość gnykowa jest podwieszona za sprawą stawu skroniowo-gnykowego, który jest tworzony przez wyrostek rylcowaty kości skroniowej i część bębenkową kości gnykowej. Gałąź kości gnykowej, która zawiesza cały aparat, odchodzi od rogu językowego i dzieli się na część spojeniową (łac. epihyoideum), część rylcowatą (łac. stylohyoideum) oraz chrzęstną część bębenkową (łac. tympanohyoideum) (4, 16). Ostatni element łączy się z wyrostkiem rylcowatym części skalistej kości skroniowej. W przypadku rozwoju osteoartropatii stawu skroniowo-gnykowego skutkującej pęknięciem części skalistej kości skroniowej lub urazu wymienionej okolicy, bez wcześniejszej przebudowy wymienionego stawu może dochodzić do uszkodzenia nerwów przedsionkowo-ślimakowego oraz twarzowego. Wspomniane nerwy wspólnie przechodzą przez przewód słuchowy wewnętrzny, który jest w bliskim sąsiedztwie z wyrostkiem rylcowatym. Nerw twarzowy unerwia ruchowo mięśnie ekspresyjne twarzy, a gałązka odchodząca od niego, nazywana nerwem pośrednim, unerwia czuciowo część języka, przewodu słuchowego zewnętrznego, podniebienia miękkiego oraz gardła. Nerw przedsionkowo-ślimakowy w przewodzie słuchowym wewnętrznym rozdziela się na osobne nerwy: ślimakowy oraz przedsionkowy. Pierwszy odpowiada za zmysł słuchu, a drugi równowagi. Jeśli pęknięcie rozciąga się do otworu poszarpanego, uszkodzeniu ulec mogą przebiegające w tej okolicy nerwy językowo-gardłowy oraz nerw błędny. Pierwszy zaopatruje czuciowo i ruchowo język oraz gardło. Drugi zaopatruje okolice głowy, szyi, klatki piersiowej i jamy brzusznej (10, 11, 23).

Patogeneza

Patologie odcinka szyjnego kręgosłupa występują głównie w konsekwencji urazu u dorosłych osobników, także w wyniku powstawania zwyrodnień stawów międzykręgowych. Większość przypadków urazów obejmuje odcinek szyjny i piersiowy. Lokalizacja oraz rodzaj uszkodzenia kręgów zależą od pozycji szyi i głowy konia w trakcie wypadku – szyja zgięta, przeprostowana, głowa zwrócona w bok. U młodych pacjentów zwykle dochodzi do urazów na skutek zderzenia z nieruchomym obiektem, podczas tarzania się czy przez upadek lub poślizgnięcie się na błocie i gwałtowne uderzenie w podłoże lub obiekty w pobliżu. U dorosłych osobników do kontuzji predysponują najczęściej wypadki podczas szybkiego biegu, na torach wyścigowych, jako skutek upadków podczas skoków przez przeszkody oraz w wyniku kopnięcia przez innego członka stada. W rezultacie do pęknięć dochodzi pod wpływem działania dużej energii na kręgi, konsekwencją czego mogą być przemieszczone złamania, z kompresją i uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Tego typu urazy mogą również wywołać kompresję trzonów kręgów i złamania wyrostków poprzecznych (19, 28). Dlatego też siła uderzenia, skutkującego urazem, ma znaczenie w kontekście rozległości i rodzaju uszkodzenia.

U koni młodych, w szczególności młodszych niż sześć miesięcy, najczęściej występującym urazem jest złamanie zęba obrotnika. Wynika to z kilku powodów, oprócz wieku do kontuzji predysponuje ilość energii, której poddane są kręgi przy impakcie, jak i behawior źrebiąt (28). Kościec niedojrzałych zwierząt, przez ciągły wzrost i rozwój, jest mniej zmineralizowany niż u dorosłych osobników, bardziej elastyczny, z niedomkniętymi nasadami kości. Charakterystyczne dla tej grupy wiekowej chrząstki wzrostu stanowią najsłabsze miejsce, więc kwalifikują się jako miejsce predylekcyjne do urazów, dlatego pęknięcie zęba często zachodzi na wysokości jego płytki wzrostu (19). Przez brak krążka międzykręgowego na ząb wywierana jest spora siła podczas wypadków w różnych konfiguracjach ułożenia głowy i szyi. Młode, niedoświadczone i energiczne konie mogą częściej niż dorosłe płoszyć się w tracie treningu, odskakiwać przywiązane uwiązem do barierki, wywierając przy tym ucisk paska potylicznego na staw szczytowo-obrotowy. Po odłączeniu zęba od obrotnika może on pozostać przytwierdzony więzadłem podłużnym zęba do dźwigacza oraz więzadłami skrzydłowymi do wewnętrznej powierzchni kłykci potylicznych (1, 16). Obrotnik jest rotowany dobrzusznie przez siłę wywieraną na skutek działania więzadła karkowego (19, 28).

Nadwichnięcie i zwichnięcie stawu szczytowo-obrotowego są następnymi zjawiskami występującymi w szczególności u młodych osobników. Nadwichnięcie może mieć podłoże genetyczne, ale również urazowe. Przy przeproście szyi i głowy kręg szczytowy przemieszcza się dobrzusznie względem obrotnika, w wyniku czego dochodzi do kompresji rdzenia kręgowego na wysokości stawu (1). Zwichnięcie polega na całkowitym wysunięciu zęba obrotnika z otworu kręgowego atlasu i przesunięciu go na dobrzuszną powierzchnię kręgu szczytowego. Zwykle jednocześnie dochodzi do zerwania więzadeł zęba (1, 19, 28).

Urazy dotyczące bezpośrednio pierwszych dwóch kręgów mogą dotyczyć wszystkich grup wiekowych i są zazwyczaj wynikiem upadków ze zgiętą bocznie szyją lub zderzenia z przeszkodą w tej samej pozycji. Wyróżnia się pęknięcie kłykci potylicznych, łuków i skrzydeł kręgu szczytowego, doczaszkowej powierzchni stawowej obrotnika, wspomnianego wcześniej zęba, trzonu obrotnika, jego wyrostka kolczystego, wraz z doogonową powierzchnią stawową zlokalizowaną tuż pod nim (19).

Złamania kręgów od trzeciego do szóstego mogą mieć dramatyczny przebieg. Wypadki ze zgiętą, przeprostowaną bądź zgiętą w bok szyją predysponują do urazów w tym obszarze. W zależności od siły upadku lub zderzenia kręgi mogą ulec wieloodłamowemu złamaniu, z uciskiem i uszkodzeniem rdzenia kręgowego. W trakcie tego typu incydentów naruszenie stawu międzykręgowego jest także spotykane, co może prowadzić do jego destabilizacji i migracji odcinka kręgosłupa w stronę przeciwną do osi kręgosłupa. Możliwy jest również uraz obejmujący określoną strukturę kręgu, ale niesięgający kanału kręgowego. Najczęściej występującym urazem tego odcinka jest złamanie kompresyjne, które może prowadzić do pęknięcia wyrostka stawowego. U młodych koni, poniżej drugiego roku życia, pęknięcie może przebiegać przez chrząstkę wzrostu, gdyż jej struktura jest znacznie bardziej miękka niż faktura kości. Przy wypadku z napotkaniem przeszkody z szyją w przeproście częstym wynikiem jest jednostronne lub obustronne złamanie nasady łuku kręgu, co może skutkować rozłączeniem wyrostków stawowych sąsiadujących kręgów, a także ich przemieszczeniem. Uraz w tej pozycji szyi może także w efekcie wywołać odłączenie tylnej nasady kręgu tworzącego dotknięty staw. W ekstremalnych przypadkach może dojść do naderwania dogrzbietowej części kręgu i odsłonięcia kanału kręgowego (1, 19, 28).

Osteoartropatia stawu skroniowo-gnykowego jest chorobą wiążącą się z przebudową wspomnianego stawu oraz otaczających go struktur: części rylcowatej i bębenkowej kości gnykowej oraz kości skroniowej. Uważa się, że choroba może być skutkiem infekcji ucha środkowego, która szerzy się na okoliczne tkanki, lub infekcji worków powietrznych (1, 10). Przez dużą przebudowę wymienionych struktur może dojść do unieruchomienia stawu oraz zmian w budowie części kostnych. Z uwagi na fakt, że staw ten jest zaangażowany podczas ruchów językiem i krtanią podstawowe czynności, jak żucie, połykanie oraz zabiegi weterynaryjne w obrębie jamy ustnej, mogą skutkować pęknięciem części skalistej kości skroniowej. Takie złamanie może sięgać wewnętrznego przewodu słuchowego, w rezultacie uszkodzeniu mogą ulec nerwy twarzowe i nerw przedsionkowo-ślimakowy. Kiedy fragmentacja rozciąga się do otworu poszarpanego, nadwyrężeniu mogą również ulec nerwy językowo-gardłowy i błędny (1, 2, 10). Urazy kości gnykowej niezwiązane z osteoartropatią są rzadko opisywane w literaturze i mogą wynikać z grzybicy worków powietrznych. Autorzy publikacji na podstawie przypadku klinicznego opisują złamanie obu części rylcowatych kości gnykowej w wyniku zaklinowania się głowy pacjenta pomiędzy kratami żłobu (21). Inna praca opisuje przypadek konia z obrzękiem po prawej stronie gardła, uciskającym prawą chrząstkę krtani. Obrzęk zmniejszał światło nosogardzieli. Za pomocą tomografii komputerowej stwierdzono pęknięcie części rylcowatej kości gnykowej z ropniem w okolicy pęknięcia (6).